子宮の異常
さて、今回は子宮に原因があり不妊症となる場合についてです。
受精卵は（胚）は細胞分裂を繰り返しながら卵管を通過し、子宮内に運ばれます。
同時期、子宮内膜は厚くなっており受精卵が子宮内膜にくっつき根を下ろしてゆきます。
このことを着床と呼んでます。
子宮に病気があるとこの着床がうまく行われずに子宮が原因の不妊症という状態になります。
生まれつき持っている異常（先天的な子宮の奇形）や後から発生した異常（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮腔内の癒着など）が原因となります。
子宮の奇形（形態異常）
生まれつき子宮の形に異常のある方がいらっしゃいます。
子宮の先天的な形態異常を子宮奇形といいます。
子宮は元々左右ふたつの部分からできていて、それが赤ちゃんの時に癒合（合わさって）して発生します。
子宮の奇形は外来でも時々遭遇し、あまり珍しい異常ではないです。
もちろん子宮奇形があると必ず不妊症になるというわけではありません。
すでに何人か出産されている女性が、健診などで超音波検査をしたらたまたま発見された、なんてこともあります。
沢山のバリエーションがありますが、比較的多いタイプとして、一般的には子宮の内部は逆三角形をした一つの空間ですが、それが二つに分かれている異常があります。
このような場合は子宮の内側が狭くなり妊娠しにくかったり、妊娠しても流産をしやすかったりします。
重症の奇形の場合は手術を行い、子宮の形を整えることもあります。
経膣超音波検査や子宮卵管造影などの画像検査で発見されます。
子宮内膜ポリープ
子宮内膜から発生する良性のポリープです。
ポリープとは粘膜などから発生する軟らかい腫瘍です（子宮筋腫などとは柔らかさが全然違います）。
きのこ状に発生しぷらぷらしていて、大きさにもよりますが、着床の妨げになるといわれています。子宮内避妊具を入れた状態と同じような環境をを作り出してしまうとも言われています。
子宮の中を観察する子宮鏡で詳しく診断ができ、一般的には同時に治療されます。
子宮内の癒着
お産後の炎症や複数回の流産手術などで子宮の内腔が癒着しているこことがあります。
この状態をアッシャーマン症候群と言います。
この場合も子宮内膜の環境が整っておらず不妊症の原因となり得ます。
癒着があまりにひどいと治療も困難ですね。
子宮筋腫
腫瘍とは・・・
子宮筋腫は子宮に発生する良性の腫瘍です。
そこで、まず腫瘍の概念について解説します。
人間の体は皮膚、心臓、内臓・・・など沢山の臓器でできています。
それらの臓器は非常に細かい細胞が沢山集まってできています。
臓器を形成している細胞は、臓器によって種類が沢山あります。
肝臓は肝臓専用の細胞、筋肉は筋肉専用の細胞、子宮内膜は子宮内膜専用の細胞・・・、といった感じ。
死んでいく細胞もあれば、生まれてくる細胞もあります。
正常ではこの細胞の分裂などがうまくコントロールされています。
（何もしないのに正常の子宮が一ヶ月で2倍になることはないですよね。）
このコントロールがうまくいかなくなると、増えてはいけないところで、増えてはいけない細胞がどんどん増えてきます。
この新しくできた細胞の固まり（組織）を医学的に「腫瘍」とよんでいます。
腫瘍には良性のものと悪性のもの（その中間で”境界型”と呼ばれるものも存在しますが）とに大きく分かれます。
おおざっぱイメージはこんな感じです。
周囲の正常な細胞を破壊して増えて、最終的には命を落とす可能性を秘めたものが悪性です。
どんどん大きくなりますが、まわりの細胞を破壊せずに押しのけてゆくだけで、摘出することで一応の治療が終わるものが良性です。
子宮筋腫とは
子宮筋腫は非常にポピュラーな、子宮にできる良性の腫瘍です。
小さなものを含めると3人に1人くらいは筋腫を持っているともいわれます。
正確にはそれぞれの筋腫の固まりを筋腫結節と呼んでます。
子宮の筋肉をつくっている細胞が増殖したもので、鳥の軟骨くらいこりこりして硬いものです。
筋腫結節は小さなものは数ミリ、大きなものになると数十センチにもなります（何キロと表現することも！）。
一個だけというよりも複数個有している方が圧倒的に多いですね。
多くなると全部数えるのは難しいです。
子宮筋腫は存在するだけでは治療の対象にはなりません。
症状や大きさ、年齢などで方針が変わってきます。
また、すでに数人の子供がいて過多月経、月経困難症、貧血の改善目的の治療なのか、不妊症の原因で治療が必要なのかで治療目標も変わってきます。
子宮筋腫は子宮の筋肉の中から発生しますが、子宮の外側へ向かって発育するタイプはかなり大きくなっても症状がありません。（不妊の原因となっていないこともあります）
このタイプの子宮筋腫だと大きさが7〜8センチとなっても無症状のこともあります。
一方、小さくても子宮の内側に向かって発育するタイプ（粘膜下筋腫）や非常にたくさんの筋腫結節があるタイプは子宮内膜に影響を及ぼし、過多月経、それに伴う貧血、高度の月経痛、不妊の原因となってきます。
また、子宮の頚部（頚部筋腫）やその近くにできたものは出産のじゃまになり通常の出産ができないこともあります。
子宮筋腫が「ある」ことが悪いわけではなく、「誰に、どこに、どのくらいのものがあるか」ということが大切になるわけですね。
治療ですが、内科的な治療と外科的な治療があります。
子宮筋腫は女性ホルモンの影響で大きく育ってきます。
閉経すると小さくなってくるというのはそのためですね。
（注意；大きなものだと閉経後に縮んでも、完全になくなることはないです）
子宮筋腫の内科的な治療
Gn-RHアゴニスト（リュープリン、スプレキュアなど）の投与で人工的に女性ホルモンを減少させてしまう治療です。（結果的に6ヶ月くらい無月経となります。）
半年間使用できるお薬で、効果があれば、筋腫結節の大きさが半分くらいになります。
ただ、これは一時的なもので、その後半年くらいすると元通りくらいに大きくなってしまいます。
そこで、誰にでも使えるのではなく、
・数年で閉経しそうな方が閉経までの逃げ込み療法として使う時
・筋腫核出術を予定している方ができるだけ小さくして手術に望む時
・過多月経がひどくて一時的でも貧血を改善させたい時
などの方に使用されます。
その他の内科的な治療法として、子宮へ栄養を送っている血管を詰まらせて縮小させる方法、超音波装置の一種で筋腫結節を焼くように縮小させる方法など少数派ですがありますね。
子宮筋腫の外科的治療
子宮筋腫の外科的治療は
・子宮全部をとってしまう「子宮全摘術」
・筋腫結節だけを取り除く「子宮筋腫核出術」
があります。
子宮全摘術
子宮筋腫に対しては根本的な治療になります。
妊娠の希望のない方（すでに数人の子供がいる場合など）には適応となります。
大きな筋腫があれば、おなかを切って子宮を取り出します。
小さければ、おなかを切らずに膣の方から子宮を引き出すように取り出します。
※患者さんからよく質問されること
「子宮をとると女性ホルモンが無くなって、急に老け込むのでは・・・」
子宮は女性ホルモンを分泌する場所ではありません。
卵巣が残っているかぎり女性ホルモンはちゃんとでてくれます。
子宮全摘術を受けると、通常の妊娠ができなくなる、毎月の生理が無くなる、貧血は無くなる、子宮癌の心配がないなどです。
「夫婦生活ができなくなるのでは・・・」
子宮をとる際は膣の一番奥で子宮と膣を切断して膣を縫い合わせます。
時間が経てば、とけてしまう糸で縫うので普通に性交渉を行うことはできます。
また、性交渉の際に出てくる潤滑液は膣の入口のあたりから出ているのでその辺も大丈夫です。
子宮筋腫核出術（かくしゅつじゅつ）
子宮筋腫が原因となっている不妊症の患者さんには重要な手術になります。
注意点として、すべての筋腫結節が取り除けるわけではないこと、不妊症の原因が一つとは限らないのでほかに原因がある場合には妊娠成立とならないことなどがあります。
子宮の内側にできた小さなものは「子宮鏡」といって膣を通して子宮の内側から筋腫結節を取り除きます。
内側から取り除けないものは開腹（下腹部を切っておなかをあけて）手術をします。
筋腫結節は前回書きましたがとても硬いので周りの正常な子宮の筋肉とは触って区別がつきます。
場所を確認しながら筋腫結節（核）を取り出しますので「核出術」といいます。
卵管のそばにあり、卵管性の不妊になっている場合や、子宮の内側近くにあり着床の原因になっている場合は核出術をすることで妊娠を期待することができるようになります。
核出術をして大きな筋腫がなくなるということは、妊娠継続中や分娩時の安心感にもつながります。
一般的に筋腫核出術後はしばらく避妊をして（数ヶ月）子宮を休養させる必要があります。
（手術の大きさにもよりますが・・・）
すべての筋腫結節が核出可能というわけではありません。
頸部筋腫といって子宮頸部に筋腫結節がある場合は、出血量も増えるので核出できないことも多いです。
核出術は根本的な治療ではないので、新しく筋腫が発生してくると「再発」ということになります
（厳密には癌などで使われる再発とは意味が違います）。
ただ、核出術後に再発し、数ヶ月で急に大きさになるわけではありません。
問題となるような大きさになるには数年はかかりますね。
子宮腺筋症（しきゅうせんきんしょう）
子宮腺筋症は、子宮が大きくなり、生理痛がひどくなり、生理の量も多くなり、貧血になるといったところは子宮筋腫と似ています。
しかし、細胞レベルでみると全く違う病気なんです。
子宮腺筋症は以前お話ししました、子宮内膜症の一種です。
一般的な子宮内膜症は「外性子宮内膜症」といい、子宮の”外側”つまり卵巣、卵管、腹膜などに発生します。
子宮腺筋症は内性子宮内膜症といい、子宮の筋肉の中に発生します。
ごまを練り込んだパン、ありますよね。子宮腺筋症のイメージは、パンが子宮の筋肉でごまが内膜症の細胞といった感じです。
その発生機序から、一般的な子宮内膜症と子宮腺筋症は合併することが多いです。
毎月出血を起こす細胞が子宮の筋肉（子宮筋層）にたくさんありますので、生理痛がひどくなるのは想像しやすいと思います。
子宮筋層自体が厚くなり子宮が大きくなります。
筋腫結節のように固まりをつくらないので（びまん性に病変が広がっている）、核出術を行うことができないんですね。
子宮腺筋症が広範囲にあると、子宮内膜の血流不全などで不妊症の原因となることがあります。
治療としてはGn-RHアゴニストなどで症状の軽減が行われます。
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